Uçak Kazalarında İnsan Faktörü: Helios Uçuş 552

Herkese merhaba. Yeni yazım Uçak Kazalarında İnsan Faktörü: Helios Uçuş 552 hakkında olacak, hadi geçelim.

Uluslararası ticaretin genişlemesi beraberinde küresel rekabeti getirmiş ve böylelikle ticaretle uğraşan firmalar için zaman en değerli varlık halini almıştır. Hızlı, kolay ve emniyetli olan havayolu araçları havacılık teknolojisindeki artış sayesinde daha da ekonomik hale gelmiştir. Ve dünyada en fazla tercih edilen ulaşım ve taşıma araçları olmuşlardır. Sektörde bu denli olumlu gelişmeler yaşanırken aynı zamanda birçok üzücü uçak kazaları da yaşanmaktadır. Sivil ve askeri havacılık sektöründeki uçak kazaları, teknolojik gelişmeler ve buna bağlı olarak uçakların tasarımındaki gelişmeler sonucu giderek azalmasına rağmen, tamamıyla engellenememektedir. Yapılan araştırmalar son 15 yılda dünyada meydana gelen sivil ve askeri uçak kazalarının %70’inin insan kaynaklı kazalar olduğu sonucunu vermektedir. Havayolu firmaları ve Silahlı Kuvvetler bünyelerinde çeşitli birimler kurarak uçak kazalarındaki “insan faktörü” etkisini ortadan kaldırmak için gayret göstermektedirler.

OLAY

Uçak 14 Ağustos 2005 Pazar günü planlı Atina aktarmalı Larnaka- Prag seferini gerçekleştirmek üzere havalandı. Kıbrıs Rum kesimi özel havayolu şirketi Helios firmasına ait Boeing-737 tipi yolcu uçağı, uçuşu esnasında Atina Hava Trafik Merkezi ile telsiz iletişimini kaybetmiştir. Oksijen eksikliği, mürettebatın etkisiz hale gelmesine ve yakıtın bitmesi uçağın nihai kazasına yol açmıştır.

Güney Kıbrıs Rum Kesimi’nden gerekli uçuş öncesi kontrollerini yaptı. Sonra 115 yolcu ve 6 mürettebat ile havalanan uçak, daha önce belirlenen uçuş irtifasına ulaşmak için oto pilotta tırmanmaya başlamıştır. Kaptan pilot 16 000 feet irtifaya tırmanırken, şirket hareket merkeziyle temasa geçti. Uçakta “Take-off Configuration Warning” ve “Equipment Cooling System” ikazlarını aldıklarını rapor etmiştir. Uçak ve şirket hareket merkezi arasında yukarıdaki problemlerle alakalı birçok kez iletişim kurulur. Uçak irtifası 18000 feet’ lere geldiğinde yolcu oksijen maskeleri otomatik olarak açıldı. İrtifa almaya devam etmiş ve 30000 feet’e ulaştığında ise uçakla iletişim kesilmiştir.

Fakat uçak oto pilotta uçtuğu için programlanan rotada uçuşuna devam eder. Uçak, Atina Uluslararası Havayolu üzerinde “Bekleme Paterni” ne girdiği sırada, şirket hareket merkezi ile Yunan Hava Kuvvetleri arasında iletişim kuruldu. Ve iki adet F-16 savaş uçağı engelleme faaliyeti için havalanır. Kısa bir süre sonra F- 16’lar bölgeye intikal ederler. F-16 pilotlarından birisi uçakla yakın uçuşu sırasında, kaptan pilotun yerinde olmadığını gördü. İkinci pilotun uçuş kumanda kolu üzerine yığılmış vaziyette ve hareketsiz olduğunu, yolcu oksijen maskelerinin açılmış ve aşağıda sallandıklarını rapor eder.

Ayrıca pilot, oksijen maskesi olmayan birisinin kokpit’e girdiğini ve kaptan pilot sandalyesine oturduğunu, kendisinin o esnada bu kişinin dikkatini çekmeye çalıştığını, fakat başarısız olduğunu ifade etmiştir.

Bu gelişmelerden kısa bir süre sonra ise uçak sol motoru yakıt bitmesi sebebiyle devre dışı kaldı. Ve uçak irtifa kaybetmeye başladı. Devamında sağ motorunda devre dışı kalmasıyla uçak hızla alçalmaya başladı. Hellas şehrinde bulunan Grammatiko köyü yakınlarında dağlık bir alana düştü. Kaza sonrasında uçak tamamıyla kullanılamaz hale gelmiş, mürettebat ve yolculardan kurtulan olmamıştır.

Kaza Nedenleri:

• Kabin basınçlandırma paneli üzerinde bulunan mod sellektör sivicinin, uçuş öncesi, motor çalıştırma öncesi ve kalkış sonrası kontrollerde “MANUEL” konumda olduğunun fark edilememesi”
• Uyarıların ve uyarıların etkinleştirilme gerekçelerin tanımlanamaması (kabin irtifa ikaz kornası, yolcu oksijen maskelerinin açılması, arıza ikaz lambasının yanması), 

• Uçuş ekibinin hypoxia (oksijen yetersizliği) nedeniyle görev yapamaz hale gelmesi, uçuş yönetim bilgisayarı ve oto pilot aracılığıyla uçuşa devam edilmesinden kaynaklı yakıt tükenmesi ve motorların durması ve uçağın yere çakılması.
• Şirket çalışanlarının kalite yönetimi ve iş güvenliği kültürü alanlarındaki eksiklikleri, (Kalite ve Güvence kısımlarının yaptığı kontrollerinde tespit edilen aksaklıklar) 

• ‘’Ekip Kaynak Yönetimi” ilkelerinin yetersiz uygulanması,
• Üretici firmanın belirli uçak tiplerinde daha önce bildirilen basınçlandırma arızalarına karşı geliştirdiği çözüm önerilerinin etkisiz kalması.
• Uçağın bir önceki uçuşunda “arka servis kapısında buzlanma oluşuyor” arızası rapor edildiği, bakım personelinin kabin basınçlandırma ve kaçak kontrolü yaptıkları ve işlem sonunda basınçlandırma kontrol reostasını uçuş için gerekli “AUTO” pozisyonuna almaması. (İşlem maddeleri sonunda, sadece “uçağın normal pozisyonuna” alınmasının maddelendiği görülmüş.) 

• Kabin görevlilerinin, uçağın tırmanışı esnasında oluşabilecek ani basınç kaybında uygulamaları gereken prosedürleri uygulamada yetersiz kalmaları. 

• IATA (Uluslararası Havayolu Taşıyıcıları Birliği), ICAO (Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu) gibi uluslararası havacılık otoritelerinin daha önceki uçak kazaları sonrasında belirledikleri alınması gereken tedbirlerle ilgili gerekli denetimlerde eksik kalmalarıdır. 


Özetle,

Helios 522 uçuşu esnasında oluşan basınçlandırma problemi sonrasında düşmüştür. Kazanın ana sebebi: basınçlandırma kontrol reostasının “AUTO” pozisyonunda değil de “MANUEL” pozisyonda olmasıdır. Bu yüzden uçakta uçuş için gerekli kabin basınçlandırması sağlanamamıştır. Bu durumun uçuş öncesi, motor çalıştırma öncesi ve kalkış öncesi kontrollerde pilotlar tarafından fark edilememiş olması, uçağın tırmanışı esnasında basınçlandırma sesli ikazı almasına sebep olmuştur. Fakat pilotların bu sesli ikazı “Take-off Configuration” ikazı ile karıştırmaları ve uçağın irtifa almasına müsaade etmeleri sonucu kabin basıncı yetersiz kalmış ve oksijen maskeleri açılmıştır. Uçakta panik durumunun devam etmesi ve mevcut oksijenin bitmesi sonucu, mürettebat ve yolcular “hypoxia” oksijen yokluğundan hayatlarını kaybetmişlerdir. Kaza sonrası yapılan incelemeler sonrasında kazanın insan faktöründen kaynaklı yaşandığı tespit edilmiştir. Üretici firmanın, kabin basınçlandırma kontrolü işlem maddelerinin sonuna “uçak kabin basınçlandırma kontrol reostasını “AUTO” pozisyonuna aldığından emin ol” ifadesini koyduğu görülmüştür.

Sivil havacılık açısından değerlendirildiğinde  ilave tedbirler;

• Personelin üzerindeki zaman baskısının kaldırılması, 

• Çalışma saatlerindeki fazlalığın kaldırılması, 

• Personelin moral ve motivasyonunun yüksek tutulmasının sağlanması, 

• Personel üzerindeki denetim baskısını artırmak yerine kurum kültürünün olgunlaştırılmasına imkân sağlanmasıdır. 

• Özellikle uçak bakım faaliyetlerinin emniyetli bir şekilde yürütülmesi için, Personelin üretici firma resmi teknik dokümanlarını eksiksiz uygulaması sağlanmalı ve bu konuda yapılan denetim artırılmalı, Uçuş hatlarında çalışan personel üzerinde zaman baskısı kurulmamalı (harekât şartları hariç), Her türlü bakım ve arıza aramalarında genç personelin sürekli olarak çalışmalarına fırsat verilmeli, böylece tecrübe kazanmaları sağlanmalı,  Teknisyenlerin sorumluluk sahaları net bir biçimde belirlenmeli, oldukça büyük sorumluluk taşıyan uçak bakım personelinin üzerindeki yükün hafifletilmesi sağlanmalı (sivil havacılıkta olduğu gibi uçak bakım mühendisliği kurulabilir) ve
• Personelin moral ve motivasyonu artırılmalı ve sivil havacılık birimleriyle çok yakın ilişkiler kurularak havacılıktaki gelişmeler yakından takip edilmelidir.

Sonuç olarak, ülkelerin ve firmaların ekonomik ve güvenlik sağlama amaçlı yürüttükleri tüm havacılık faaliyetleri, başından sonuna kadar bu faaliyetlerin belirleyicisi olan “insan” tarafından yürütülmektedir. Bu sebepten dolayı sektörde istihdam edilen çalışanların değeri bilinmeli, eğitimlerine azami özen gösterilmelidir. Uçak Kazalarında İnsan Faktörü: Helios Uçuş 552 yazımın sonuna geldik. Uçak Kazalarında İnsan Faktörü: Helios Uçuş 552 hakkındaki görüşlerinizi bekliyorum. Görüşmek üzere.

Kaynak

• A. A., Board, A. S., (2006). “Aircraft Accident Report: Helios
• HEYS 2017 Sempozyumu
• Human Factors”, http://www.boeing.com/commercial/aeromagazine/aero_08/human_te xt only .html,
• Batur, B. S., (2008) “Hava yolcu ve kargo taşımacılığı: Dünyadan ve Türkiye’den uygulamalar”, (Doctoral dissertation, DEÜ Sosyal Bilimleri Enstitüsü).
• Wiegmann, D. A., Shappell, S. A., (2001) “Human error analysis of commercial aviation accidents: Application of the Human Factors Analysis and Classification SysteM (HFACS)”, Aviation, space, and environmental medicine, 72(11), 1006-1016.