Havacılıkta İnsan Faktörü (Tenerife Faciası)

Herkese yeni bir yazıdan merhaba. Bu yazımızda konumuz Havacılıkta İnsan Faktörü (Tenerife Faciası) olacak. Dilerseniz yazımıza geçelim.

“İnsan” kavramı herkes tarafından farklı algılanabilecek ve farklı yönleri ile tanımlanabilecek bir yapıya sahiptir.

Bu sebeple, “insan faktörü” teriminin açıklanması farklı anlamlar çıkarılmasının önlenmesi, konunun öneminin açıklanması ve sınırlarının bilinmesi açısından önem arz etmektedir. Literatüre göre, yaşanan her dört kazadan üçünde insanın performansından kaynaklı hatalar gözlemlenmektedir. İnsan faktörü, temel olarak kişilerin limit ve performanslarının anlaşılması üzerine araştırma yapmaktadır.

İnsanlar binlerce yıl öncesinden aletler yapmaya başlamış ve bununla birlikte temel ergonominin uygulanması iş verimliliğini artırmıştır. Fakat, ergonominin ve insan faktörlerinin evrimi ancak son yüzyılda başlamıştır.

Havacılıkta ilgili ilk endişeler gürültü, titreşim, sıcak, soğuk ve hızlanma kuvvetlerinin insanlar üzerindeki etkisinden ortaya çıkmaktadır. Bu etkilerin, ancak hekimler tarafından açıklanabileceği düşünülmektedir. Başka bir değişle, insan faktörlerinin tıp dalı olduğunun düşünüldüğü yanlış bir anlayış hakimdir. Son dönemlerde uçuş görevlerinin bilişsel yönleri üzerinde yapılan çalışmalar neticesinde, bu disiplinin tıbbın kapsamı dışında kaldığı, aslında multidisipliner bir doğası olduğu sonucuna varılmıştır. Örneğin, insanın bilgiyi nasıl işlediğini ve nasıl karar verdiğini anlamak için araştırma psikolojik açıdan yapılırken, vücut ritminin ve uykusuzluğun doğası, gece uçuşlarının buna etkisi biyoloji alanının kapsamında yer almaktadır.

Havacılık teknolojisinin hızlı gelişimi, otomasyon sisteminin gelişmesini ve insansız hava araçlarına yapılan yatırımların artmasını sağlamıştır. Ancak, insan daima teknolojik gelişmelerin merkezinde olmaya devam etmiştir.

Havacılık sektöründe insanların yaptığı hatalar, can ve mal kayıplarına sebep olacak kadar önemli sonuçlara yol açabilmektedir. İnsan davranışı ve performansı, uçak kazalarının çoğunda nedensel faktörler olarak gösterilmektedir. Havacılık sektöründe kaza oranların azalması için insan faktörlerinin analiz edilerek, daha iyi anlaşılması gerekmektedir.

İnsanoğlu, çok eski zamanlardan beri uçabilmenin hayalini kurmaktadır. Gökyüzünün gizemini çözebilme isteği uçabilme fikrini her daim canlı tutmuştur. Havacılığın amacını esas olarak macera ve keşif oluşturmaktadır. Bir uçağın uçması eşsiz bir görüntü iken, bir uçağın içinde uçmak cesaret gerektiren bir başarı olarak kabul edilmektedir. Havacılık tarihi Leonardo Da Vinci’nin 1490’da tasarladığı kanatlar ile başlamaktadır.

İnsan faktörlerini anlayabilmek için analiz esnasında bazı araştırma modellerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu modeller, adım adım insanın havacılıktaki etkilerini anlamamıza olanak sağlamaktadır.

Shell Modeli

SHEL kavramı Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (USHO, International Civil Aviation Organization-ICAO), tarafından kullanılmaktadır. SHEL modeli insanı merkeze alarak havacılıkta insan faktörünün önemini vurgulamaktadır. Bileşenler arasındaki uyumun sağlanması için insanın özelliklerini, performans ve limitlerini bilmek gerekmektedir.

PEEP Modeli

Bu model için öncelik, havacılık personelleri ve havacılık personellerinin performansını olumsuz etkileyebilecek faktörlerdir.

İsviçre Peyniri (SwissCheese) Modeli

James Reason kaza nedenselliği düşüncesine dayanan “İsviçre Peyniri” modelini oluşturarak, kazalarda örgütsel etkilerin araştırılmasına olanak sağlamıştır. 1997 Yılında tasarlanan model, Reason modeli ya da “İsviçre Peyniri” modeli olarak adlandırılır. İsviçre Peyniri modeli havacılık, mühendislik ve sağlık alanlarında risk analizi aşamalarında kullanılmaktadır. Model, ICAO gibi otoriteler tarafından da kabul görmüştür. Modelin temel ilkesi, üst yönetim kararları gibi örgütsel faktörlerin, yetersiz eğitimli personel gibi yerel işyeri faktörleriyle ve bakım personelinin eylemlerinin araştırılmasıdır.

Her hata peynirin bir deliği olarak ifade edilmektedir. Bu sebeple İsviçre Peyniri’ne benzetilerek, ismini buradan almıştır. Çeşitli katmanlar ve bu katmanların delikleri hata ve eksiklikleri tanımlamaktadır.

İsviçre Peyniri Modeli, öncelikli olarak olayların gerçekleşmesinin ardında yatan, yöneticilerin verdikleri yanlış kararların kaynağını irdelemektedir. Başka bir değişle, yöneticileri yanlış karar vermeye iten gizli şartların neler olduğuna odaklanmaktadır.

Kısacası, İsviçre Peyniri Model’ini ele aldığımızda, sistemdeki açıkları kapatmak, peynirin deliklerinin sayısını ve büyüklüğünü azaltacaktır.

HFACS Modeli

Swiss Cheese, modeli sadece kaza sonrası incelemeler için kullanıldığından geliştirilmeye ihtiyaç duyulmuştur. Bu model, kazaların nedenlerini sistematik bir sıralamayla ele almaktadır. Böylece, hangi unsurun hatalar zincirinde ne kadar payı olduğunu tespit etmeye çalışmaktadır. Shappell ve Wiegman, insan faktörlerinin analiz ve sınıflandırmasını 4 seviye ve 19 kategoride yapmaktadır.

Günümüzde, hava yolu taşımacılığı en güvenli ulaşım aracı olduğu kabul edilmektedir. Bunun sebebi, kaza sayılarının az olmasıdır. Öte yandan, meydana gelen kazalarda ölüm oranlarının yüksek olmasından kaynaklı olarak, havacılıkta güvenilirlik üzerine araştırmalar yapılmaktadır. Massachusetts Institute of Technology’de bu konu hakkında araştırma yapılmıştır. Sonucunda, bir insanın uçak kazasında ölme olasılığının sekiz milyonda bir olduğu kanıtlanmıştır. Her ne kadar düşük bir ihtimal olsa da literatüre göre ölümcül kazaların arkasında yatan sebepler basit insan hatalarından kaynaklanmaktadır

İnsan Faktörünün Hataya Sebep Olan Nedenleri

• İletişim Eksikliği (Lack of Communication)
• Kendine Güvenme (Complacency)
• Bilgi Eksikliği (Lack of Knowledge)
• Zihin Dağılması (Distraction) 

• Ekip Çalışmasında Eksiklik (Lack of Teamwork) 

• Yorgunluk (Fatigue) 

• Kaynak Eksikliği (Lack of Resource)
• Baskı (Pressure)
• Özgüven Eksikliği (Lack of Assertiveness) 

• Stres (Stress) 

• Farkındalık Eksikliği (Lack of Awareness) 

• Normlar (Norms) 

• İletişim Eksikliği (Lack of Communication)

Kültürel farklılıklara dayalı iletişim eksikliği ise insanların çok farklı yerlerde yetişmesinden kaynaklanmaktadır. Örneğin; acil bir durum esnasında kültürel farklılığından dolayı olayı çok kibar bir şekilde dile getirmesi, diğer pilotun ciddiyeti anlamasını engelleyebilecektir. Bu da doğru zamanda doğru müdahale yapamamaya ve kazaya sebep olabilmektedir

Özellikle kule ve pilot arasında yaşanan iletişim eksikliği kazayı kaçınılmaz kılmaktadır. ,

Kendine Güvenme (Complacency)

İnsanlar, bir konu hakkında bilgi kazandıkça ve sürekli olarak o konu üzerine çalıştıkça, rahatlığa kapılmaktadırlar. Bu durum, kendine güvenmenin tehlikeli hale gelmesine sebep olmaktadır. Kendine güvenmenin getirdiği yeterlilik duygusu bazı durumlarda yanlış sonuçlara varabilmektedir.

Bu durum, kontrol esnasında bazı şeylerin de gözden kaçabileceği anlamına gelmektedir. Çok önemli bir arızanın havacılıkta uçuş öncesi kontrollerinde gözden kaçması birçok problemi de beraberinde getirebilmektedir.

Bilgi Eksikliği (Lack of Knowledge)

Özellikle yeni gelen teknolojik gelişmelerle ilgili bilgi sahibi olmamak, olası acil durumlarda yapılması gereken uygulamaların doğru bir biçimde gerçekleşmesini engellemektedir. Bu risklerin havacılıkta önüne geçebilmek için eğitimlerin öncelikli olması gerekmektedir. Bir konuda alınan eğitimler uygulanmadıkça veya zaman geçtikçe körelebilmektedir.

Havacılığın bütün alanlarında olduğu gibi bakım-onarım alanında da doğru bilgiye sahip olmak ve bunu doğru uygulamak gerekmektedir. Bilgi eksikliğinin sebep olduğu yanlış yapılan bir bakım faaliyeti çeşitli aksaklıklara, bunun sonucunda ise kazalara sebep olabilmektedir.

Zihin Dağılması (Distraction)

Dikkat dağınıklığına çeşitli faktörler sebep olabilmektedir. Bunlar havacılıkta dış etkenlerden de zihinsel sebeplerden de kaynaklanabilmektedir. Çalışma esnasında işin aksamasına sebep olacak bir gürültü dış etkenler arasında yer almaktadır. Burada, dikkat dağıtıcı bir teknolojik cihaz, cep telefonu da olabilmektedir. Literatüre göre, cep telefonuyla mesajlaşmak bir dikkat dağınıklığı ve kesinti kaynağı olarak tanımlanmaktadır.

İş yükünün fazla olması, uzun süreler yapılan mesailer zihin dağınıklığına sebep olabilmektedir. Bu durumda kontrollerin sağlıklı yapılmaması mevcut kaynak kullanımında aksaklıklara sebep olabilmektedir.

Ekip Çalışmasında Eksiklik (Lack of Teamwork)

Ekip çalışması için anlaşılır ve yeterli iletişim kurmak önem taşımaktadır. Havacılıkta ekip dediğimizde akıllara sadece uçak içerisinde bulunan kabin ve kokpit ekipleri gelmektedir. Halbuki, havacılıkta ekip; teknik bakım personelinden apron görevlilerine, kontrolörlerden yer görevlilerine, kısacası bir operasyon için çalışan herkesi kapsamaktadır. Aynı zamanda, ekip bütünlüğünü sağlamak birçok avantajı da beraberinde getirmektedir. Örneğin; pilotlar arasında bilgi, beceri ve uzmanlıkların paylaşılması çok önemlidir. Olası acil bir durumda kaptan pilot yardımcı pilotun uçağı uçurmasına izin vererek, sorunu değerlendirme ve sağlam kararlar alma fırsatına sahip olur.

Ekip içinde bulunan kişilerin birbirleri üzerinde oluşturdukları baskı, motivasyon düşüklüğüne sebep olabilmektedir. Öte yandan havacılıkta baskı altında olduğunu hisseden bireyler kendi fikirlerini ortaya koymak konusunda da çekingen davranabilmektedirler. Bu durum ortaya çıkan bir tehlikenin engellenmesi konusunda da gecikmelere sebep olabilmektedir.

Yorgunluk (Fatigue)

Yorgunluk, her türlü havacılık kazasında önemli bir insan faktörü olarak gösterilmektedir. Zihinsel, fiziksel ve duygusal olabilmektedir. Karar vermede güçlük çekmeye, bilişsel becerilerde zayıflamaya, muhakeme yeteneğini kaybetmeye ve farkındalık kaybına sebep olabilmektedir. Bütün bunlarla birlikte, zihinsel yeteneklerde kayıp, hız ve güç kaybı, denge bozukluğu da meydana gelmektedir.

Hava yolu şirketleri gibi vardiyalı çalışma düzenine sahip işletmeler için görev dağılımının eşit olmasını sağlamak öncelikli olmalıdır. Özellikle havacılıkta, uçuş personelleri için limitlere dikkat ederek aylık uçuş planı hazırlamak önem taşımaktadır. Aksi halde, fazla iş yüküne sahip çalışanların yorgunlukla birlikte hata yapabilme ihtimalinin yükselmesi kaçınılmazdır.

Kaynak Eksikliği (Lack of Resource)

Kaynak eksikliği, çalışanların işlerini tamamlamalarını engelleyebilmektedir. Çünkü, arz ve destek eksikliğine sebep olmaktadır. Kaynak eksikliği durumunda, kişinin yeteneğini gösterebilmesi, elindeki görevi gerçekleştirebilmesi tehlikeye girebilmektedir. Benzer şekilde, düşük kaliteli ürünler güvenliği etkileyebilmektedir. Bu nedenle görev için doğru araçlara sahip olmak çok önemlidir. Önemli olan teknik dokümantasyon ve kılavuzların doğru bir şekilde yazılması ve bunlarda yapılan revizyonların muhafaza edilmesidir.

Baskı (Pressure)

Havacılıkta sıkı programlar vardır ve sıkı bir program altında faaliyet göstermek, kaçınılmaz olarak baskı altında çalışmak anlamına gelmektedir. Pilot, kabin memuru, yönetici, yolcu dahil olmak üzere, birçok faktör kişi üzerinde baskı yaratabilmektedir. Baskı altında çalışan kişiler hata yapmaya açık durumdadırlar.

Özgüven Eksikliği (Lack of Assertiveness)

Diğerlerinde olduğu gibi özgüven eksikliği de insan faktörlerinde önemli bir rol oynamaktadır. Birçok kazanın bu sebepten meydana geldiği kanıtlanmıştır. Kokpitte ikinci pilotların kaptan pilottan, kabinde ise kabin memurlarının kabin amirinden çekinmesi sıkça karşımıza çıkmaktadır. Kişilerin, bu çekingenlik durumundayken emin oldukları bir bilgiyi bile paylaşma konusunda tereddüt yaşadıkları gözlemlenmiştir. Ancak, bu durumun birçok ölümcül kazaya yol açabileceğini de unutmamak gerekmektedir.

Stres (Stress)

Havacılığın bir hava aracını uçurmaktan başlıyor olması, stres faktörünün hep ön planda olmasına neden olmaktadır.İnsanın, aşırı strese maruz kalması memnuniyetsizliğe ve sonucunda algılarında eksikliğe sebep olmaktadır. Bunun sonrasında dikkatin dağılması kaçınılmazdır. Başka bir açıdan baktığımızda, çok fazla karar alma sorumluluğu olan kişilerin, örneğin pilotların sürekli stres içinde olma ihtimalleri vardır. Bu etki altında olan kişilerin, öncelikle bunun bilincinde olmaları gerekmektedir. Aksi halde stres yönetimi yapamazlar ve hata yapmaya açık hale gelirler. Bu da istenmeyen kaza ve olayları beraberinde getirebilmektedir.

Farkındalık Eksikliği (Lack of Awareness)

Farkındalık eksikliği, bir eylemin sonuçlarını tanımadaki başarısızlık veya basitçe ihtiyat eksikliği olarak tanımlanabilmektedir. Aynı işi tekrar tekrar yapmak, monotonluk yaratarak yapılan işi daha dikkatsiz yapmaya ve sonucunda farkındalık eksikliğine yol açmaktadır. Bu sebeple, çalışanların her seferinde işlerini ilk defa yapıyormuşçasına dikkatli olmaları gerekmektedir.

Normlar (Norms)

Normlar, kişiler tarafından kabul edilerek gerçekleştirilen, yazılı olmayan kurallardır. Genellikle belirsiz sorunları çözmek için geliştirilmektedirler. Örneğin, bir kişinin, sorunu çözmek için verdiği tepki başka biri tarafından referans oluşturabilmektedir. Zamanla bu tepki standart veya norm haline gelebilir ve çoğu durumda bu normlar oldukça iyi huylu olabilmektedir. Bu normlar olumsuz veya güvensiz hale geldiğinde ise sorun ortaya çıkar.

İnsan Faktörü Kaza Örneği: Tenerife Uçak Kazası

En çok insanın ölümüne sebep olan uçak kazası 1977 yılında Tenerife’de iki uçağın çarpışması sonucu meydana gelmiştir. Bu kazanın sonucunda 583 kişi can vermiştir. Çok tecrübeli pilotların uçakları kullanıyor olmaları kazayı engelleyememiş ve iki dev Boeing 747 çarpışmıştır.

27 Mart 1971 Pazar günü Gran Canaria Uluslararası Havalimanında, bir terörist grubun saksıya yerleştirdiği bomba patlamıştır. İkinci bomba ihbarının alınmasıyla hava alanı trafiğe kapatılmıştır. Gran Canaria Uluslararası Havalimanı’na inmesi planlanan uçaklar Kanarya Adalarında bulunan Tenerife’deki Los Rodeos Havalimanı’na yönlendirilmiştir.

Los Rodeos Havalimanı’nın tek bir pisti ve tek bir taksi yolu bulunmaktadır. Aynı zamanda, havalimanı adanın tepesindedir. Bu sebeple meteorolojik şartlar görüş mesafesinin düşmesine ve uçakların iniş kalkışında gecikme yaşanmasına sebebiyet verebilecek bir durumdadır.

Havalimanının sık sık sis atında kalma durumu söz konusudur. Hatta, havalimanının yüksekliği pistte bulutların dolaşmasını normalleştirecek kadar fazladır.

Tenerife Los Rodeos Havalimanı’nda tarihinin en yoğun günü yaşanmaktadır. Bu yoğunluk kontrolörlerin işini gittikçe zorlaştırmaktadır. Çok sayıda uçağın iniş yapması, tam bir karmaşaya sebep olmuştur. Uçaklar taksi yollarına park etmişlerdir. Bu sebeple kontrolörler kalkış yapan uçakları doğru konuma getirmek için havalimanının tek pistinde yönlendirmeye başlamışlardır.

Pan Am uçağı New York’ta aktarma yapmıştır ve Tenerife’de kalkış için beklemektedir. Uzun süredir yolda olan yolcular ve uçuş ekibi son varış meydanı olan Las Palmas’a bir an önce ulaşmak istemektedirler.

Las Palmas Havalimanı açıldığında, Pan Am mürettebatı ve uçağı kalkış için hazırdır. Ancak, KLM yakıt almaktadır ve piste giden yolu kapatmaktadır. Yakıt alımının tamamlanmasına ise yaklaşık 30 dakika bulunmaktadır. KLM yakıt alımı bittikten sonra kalkış için izin istemiştir.

Bu esnada sis her yeri kaplamış ve görüş mesafesini yok denecek kadar düşük hale getirmiştir. KLM’in yakıt alımı bittikten sonra kalkış izni istemesinin ardından, Pan Am’de kalkış izni istemiştir. Kontrolörler hem KLM’nin hem Pan Am’in kalkışını hızlandırmak için, uçakları aynı anda piste yönlendirir ve iki dev Boeing 747’nin de eş zamanlı olarak piste çıkması sağlanır.

Meteorolojik şartlar durumu giderek zorlaştırmaktadır ve görüş mesafesi 300 metreye kadar düşmüştür.

Bu esnada kontrolör, KLM uçuş ekibine kalkıştan sonra yapılacaklarla ilgili bilgi vermektedir. Bu konuşma, Pan Am kokpitinde de duyulmaktadır. Konuşmanın ardından kontrolör, KLM’e kalkış için bekleyin sizi arayacağım komutunu verir.

Eş zamanlı olarak pistte taksi yapan Pan Am, durumu telsizden belirtir. Kontrolör, Pan Am’den pistten ayrılınca bilgi vermesini istemektedir. Ancak, o esnada KLM uçağının üzerlerine gelmekte olduğunu görürler. Pan Am Kaptan Pilot’u Victor Grubbs, motorlara tam gaz vererek hızla pistten çıkmaya çalışmıştır. KLM Kaptan Pilot’u Jacop Veldhuyzen Van Zanten ise çarpmadan kalkış yapmak istemiş, ancak başarılı olamamıştır. Jacop V. , Pan Am’e havalanmaya çalışırken çarpmıştır ve Pan Am uçağını üst katını ortadan ikiye kesmiştir. KLM uçağı pistte yaklaşık 300 metre sürüklenmiştir. Tenerife’de büyük bir patlama sesi duyulmuştur. Ancak, sis nedeniyle ne olduğunu kimse görememektedir.

Pan Am uçağındaki kokpit ekibi kurtuldu. 335 kişi öldü, 61 kişi kurtuldu. KLM uçağından hiç kurtulan olmamıştır. 248 yolcu ve bütün mürettebat ölmüştür. Toplam 583 kişi bu kazada yaşamını yitirmiştir.

Kazanın İnsan Faktörü Çerçevesinde İncelenmesi

İletişim Eksikliği

Kazadan 1 dakika 23 saniye önce, KLM uçağı kalkış için 180 derecelik dönüşünü gerçekleştirmiştir. Kalkışa hazır olduğunu ve kalkış izni beklediklerini ifade etmiştir. Kontrolör bunun üzerine kalkıştan sonra yapılacaklarla ilgili bilgi verir. Hava trafik kontrolöründen aldıkları onayda kalkış (takeoff) kelimesi geçer ve kaptan pilot bunu kalkış izni almış olarak kabul eder. Kaptan pilot içinde bulunduğu zaman baskısı (mesai saatinin dolmasıyla ilgili yaşanan endişe baskı başlığı altında detaylı olarak incelenmiştir) sebebiyle bir an önce kalkışı gerçekleştirmek istemektedir.

Yani pilot duyduğunu değil, duymayı beklediği talimatı yapmaya meyillidir ve yapmıştır. Bu iletişim hatası, beklentiye dayalı yanlış yorumlamadan kaynaklanmıştır

KLM pilotu kalkış için hazır olduğunu bildirmiş, kontrolör ise kalkış için beklemelerini söylemiştir. Bu esnada Pan Am biz hala taksi yapıyoruz diyerek, pistte olduklarını bildirmektedir. Kule ise, pistten çıkınca bilgi vermelerini ister. Aynı radyo frekansını kullandıkları için KLM kokpitinde bu konuşmaların duyulduğu var sayılmaktadır. Ancak, eş zamanlı gerçekleşen kule ve Pan Am konuşmaları, KLM kokpitinde tiz bir sese neden olmuştur ve konuşmalar duyulmamıştır. Bunun ardından kalkışa geçen KLM uçağı, pistte taksi yapan Pan Am uçağına havalanmaya çalışırken çarpmıştır

Baskı ve Farkındalık Eksikliği

KLM Pilotları uçuş mesai saatleriyle ilgili endişe duymaktadırlar ve bu da baskı hissetmelerine sebep olmaktadır. Görev süresinin aşılmasına az kalmıştır ve bu uçuşun iptaline kadar gidebilecek bir operasyonel aksaklığa sebep olabilmektedir. Hava yolu açısından düşünüldüğünde söz konusu durum ciddi bir maddi kayıp olarak görülmektedir

Mesai saati kısıtlamasının üzerinde yarattığı zaman baskısı, farkındalık eksikliğine yol acımaktadır. Ses kayıtlarında tecrübeli pilotun henüz izin almadan kalkış için gaz verdiği duyulmaktadır. Yardımcı pilotun uyarısı üzerine Van Zanten yaptığının farkına vararak gazı kesmektedir.

Stres, Yorgunluk ve Bilgi Eksikliği

Tenerife çarpışmasında stres ve bunun insan ve örgütsel davranış üzerindeki etkisi başlıca faktörlerdir. KLM mürettebatının karşı karşıya olduğu sorunlar arasında teröristlerin varış havalimanında neden olduğu gecikmeler, zor ve belirsiz hava koşulları ve sona ermek üzere olan sıkı sıkıya uygulanan uçuş görev süresi sınırları vardır.

Pilotlar için hiç bilmedikleri bir havalimanında iniş, kalkış, taksi yapmak oldukça dikkat gerektirmektedir. Bu bilgi eksikliği, özellikle görüş mesafesini yok denecek kadar düşüren yoğun sis, pilotların bilmedikleri bir yerde yönlerini bulabilmelerini zorlaştırmaktadır

Normlar

KLM Kaptan Pilot’u, 50 yaşındaki Jacop Veldhuyzen Van Zanten 11.700 saat uçuş yapmıştır. Boeing 747 uçak tipiyle gerçekleştirmiş olduğu uçuş saati 1545 olan tecrübeli bir pilottur. Aynı zamanda KLM’in reklam yüzü olan Van Zanten, KLM Uçuş Eğitim Departmanı Başkanı ve Eğitmen Pilot olarak da görev yapmaktadır. Kaptan Van Zanten, uçuş esnasında sağlıklıdır, görme ve işitmeyle ilgili herhangi bir problemi yoktur. Kaza esnasında 9 saat 21 dakikadır görev yapmaktadır.

Kaptanın bu son altı aylık uçuş dökümüne bakıldığında vaktinin çoğunu simülasyonda geçirdiği görülmektedir. Simülatörler gerçek uçuş deneyimini yaşatmak konusunda başarılı olsalar da burada kule irtibatı sınırlıdır. Van Zanten aylardır kule izni olmadan simülasyonda kalkış gerçekleştirmiştir. Bu durum, bir pilot için gerekli kontrolleri kaptıktan sonra uçuşa hazır olmak ve beklemek için bir engel olmaması anlamına gelmektedir. Uzun zamandır simülasyonda edindiği bu alışkanlık, tecrübeli pilot için kazanılmış yararsız bir norma dönüşmüştür.

Makine

KLM pilotları izin aldıklarını düşünerek kalkışta olduklarını ifade ediyorlar. Ancak, kule iletişim hatası sebebiyle bunu anlamamaktadır. Hem Pan Am’in pistte taksi yaptığı hem de kulenin kalkış için beklemesi gerektiği uyarısı kokpitte sadece cızırtı şeklinde duyulur. İletişim eksikliğine sebep olan ve kazayı beraberinde getiren en önemli etkenlerden biri olan bu durum, radyo frekansının aynı anda birden fazla sesi iletememesinden kaynaklanmaktadır.

Kaynak Eksikliği

Tenerife’deki bu küçük havalimanında uçakların takip edilmesini sağlayan yer radarı bulunmamaktadır. Yoğun sis altında bulunan havalimanında görüş mesafesi yok denecek kadar azalmıştır. Bu durum sadece telsiz irtibatıyla kontrolü sağlamakta olan kule için ciddi bir problem oluşturmaktadır.

Bilgi Eksikliği

Los Rodeos’a bir Boeing 747’nin gelmesi pek sık görülen bir durum değildir. Kontrolörler için bu büyük uçakları yönlendirmek daha önce tecrübe etmedikleri bir hadisedir.  Kule sisten dolayı pisti ve uçakları görememektedir. Yer radarının da bulunmaması sebebiyle, kontrolörlerin telsizle kurulan irtibata güvenmekten başka çareleri bulunmamaktaydı.

Tenerife’deki Los Rodeos Havalimanı çok sayıda uçağı barındıracak şekilde tasarlanmamıştır. Bu küçük havalimanına yönlendirilen çok sayıda uçak için yeterli park alanı bulunmamaktadır.Havalimanında pist görüş mesafesi (Runway Visual Range-RVR) için ölçüm ekipmanı mevcut değildir. Kontrolörler bu nedenle pilotlara doğru görünürlük bilgisi sağlayamamıştır. Bütün bu şartlara ek olarak, kazanın olduğu gün pist ışıkları çalışmamaktadır.

İsviçre Peyniri Modeli değerlendirmesiyle Tenerife Uçak Kazası’na neden olan faktörler;

• 1. Las Palmas Havalimanı’na inecek olan uçakların bomba ihbarı sebebiyle Tenerife Los Rodeos Havalimanı’na yönlendirilmesi
• 2. Los Rodeos Havalimanı’nın küçük ve yetersiz olması. Bu sebeple standart dışı ve potansiyel olarak tehlikeli manevraların yapılması
• 3. Rüzgarla savrulan alçak bulutlar Tenerife’de görüş mesafesini değiştirmesi
4. KLM uçağının, yakıt ikmali yapması, diğer uçakların ve kendisinin kalkış için gecikmesi
5. Pan Am kokpit ekibinin, pistten çıkmak için kullanacağı dönüşü bulmakta güçlük çekmesi (Havalimanında taksi yolu çıkışlarında işaret yoktu. Görüş zayıftı ve pilotlar havalimanına aşina değillerdi. Talimatları anlamak için kontrolörle iletişim kurmakta zorlanmışlardı. Bunun sebebi kontrolörün İngilizce konuşmasındaki İspanyolca aksanıydı)
• 6. Pan Am uçağının yönlendirildiği C3 çıkışından dönememesi (C3 Taksi yolu 148 derecelik iki dönüşe sahipti ve bir Boeing 747 için bu zor bir manevraydı. Bu sebeple ilgili C3 çıkışını geçen Pan Am uçağı C4 çıkışına yönelmiş ve belirtilen konumda çarpışma gerçekleşmiştir)

• 7. KLM pilotunun kalkışa hazır olduğunu ve kalkış izni beklediklerini ifade etmek isterken, bunu ATC Clearence isteği olarak dile getirmesi (ATC Clearance izni aldıktan sonra kaptan pilot kalkış izni aldığını düşünerek kalkışa geçmiştir)

• 8. Uçak hareket etmeye başladığında KLM Yardımcı Pilotu şimdi kalkıştayız demesi, ancak uçağın kalkmakta olduğu kulenin anlamaması
• 9. Kontrol Kulesi ve Pan Am aynı anda radyo iletişimi gerçekleştirdiği için, KLM kokpitinde iki önemli mesaj duyulmaması. (Bu iki mesajın içeriği; kulenin kalkış için bekleyin talimatı ve Pan Am’in biz hala pistte taksi yapıyoruz bilgilendirmesidir)
10. KLM kaptanı kontrol kulesinden izin almadan havalanmaya başlaması

• 11. KLM kaptanı, Pan Am’in pistte olma ihtimaline dair sonradan yapılan
• konuşmaları ve uçuş mühendisini ciddiye almaması. (Uçuş mühendisi bu konuşmalara istinaden Pan Am uçağının pistte olma ihtimali olduğunu düşünmüş ve bu konuda uyarıda bulundu. Ancak, KLM kaptan pilotu uçuş mühendisinin bu konudaki uyarısını dikkate almadı)

Tenerife Uçak Kazası, birçok faktörün bir araya gelmesiyle gerçekleşmiştir. Havacılıkta İnsan faktörü sorunlarına odaklanarak kaza raporunu incelendiğinde, birçok insan faktörünün kazaya sebep olduğu görülmektedir.

Bu kaza ekip kaynak yönetimi eğitimlerinin başlamasındaki ilk adım olmuştur. Havacılıkta insan faktörünün önemi bir kez daha vurgulanmıştır. Kaptan pilot dahi olsa insan faktörü devreye girdiğinde yanlış karar verme durumu olasıdır. Kaza ortak dili de değiştirmiştir. Bu kaza sonrasında, kontrolörlerin kalkış izni dışında yaptığı konuşmalarda, “kalkış (takeoff)” kelimesini kullanmaması kararı alınmıştır.

Bir yazımızın daha burada sonuna geldik. Bu yazımızda Havacılıkta İnsan Faktörü hakkında konuştuk. Havacılıkta İnsan Faktörü hakkındaki görüşlerinizi bekliyorum.Görüşmek üzere.

Kaynak

• İstanbul Gelişim Üniversitesi Yüksek Lisans Tezleri
• shiftdelete.com
• savasankanatlar.com