Bu yazımda Havacılık Emniyetinin Dünü, Bugünü ve Yarını hakkında yazdım, hadi geçelim.
Havacılık emniyetinde farkındalığını arttırmak amacıyla hazırladığım yazı serisi Havacılık Emniyetinin Dünü, Bugünü ve Yarını; havacılık emniyetine giriş, havacılık emniyetin tarihsel gelişimini ve emniyetin temel kavramları üzerine hazırlandı. Bu yazı serisinde sizlere havacılık emniyetini, uçuş emniyeti özelinde inceleyerek geçmiş ve günümüz emniyet uygulamaları hakkında bilgi vererek havacılık emniyetinin geleceğine ışık tutmaya çalışacağım. Yazı serisi hakkında görüş, öneri ve varsa düzeltmelerinizi benimle buradan iletişime geçerek paylaşabilirsiniz. Hazırsak Havacılık Emniyetinin Dünü, Bugünü ve Yarını serimizin ilk bölümüne geçelim.
1. Giriş
17 Aralık 1903 günü kendi gücü altında ilk uçuşu gerçekleştiren Wright kardeşlerden günümüze henüz 114 yıl geçmesine rağmen havacılık geçtiğimiz yüz yıl boyunca sürekli gelişip ilerleyişini sürdürmüştür. 1903 yılında yerden 20 fit yükseklikten 12 saniye boyunca toplamda 120 fit ilerleyecek şekilde gerçekleşmiş olan ilk uçuşunu takiben günümüzde sivil havacılık alanında 17 saati aşkın 15000 km uzaklıklara direkt uçuşlar gerçekleştirilmektedir.
Havacılık doğası gereği ulusal ve uluslararası birçok faaliyeti bünyesinde barındırdığından (yolcu taşıma, kargo taşıma, ittifaklar, ticaret anlaşmaları, kod paylaşımı, ortaklıklar, yasal zorunluluklar vb.) yapılan operasyonların standardizasyonu ve yasalara uyumu büyük önem arz etmektedir. Artan kapasite ihtiyacını karşılayabilmek için şirketlerin yapmış oldukları yatırım ve personel giderleri artmakta bu artışa bağlı olarak sistemler daha da karmaşık bir hal almaktadır. Sistemlerin kompleks hale gelmesine rağmen verilen hizmet aşamasında prosedür ve yasalar çerçevesinde ödün verilmemesi, hizmet kalitesinin bozulmaması bir hava yolundan beklenen temel unsurlardır.
Firmalar ticari açıdan var olabilmek adına gerekli karlılığı ve sürdürülebilirliği sağlamak zorundadır. Gerekli yatırımları, büyüme stratejilerini gerçekleştirebilmenin en önemli adımı ise uçuş operasyonlarını belirli bir riskin altında tutarak emniyetli bir şekilde gerçekleştirebilmekten geçmektedir. Emniyet, bir şirket için olmazsa olmaz en temel bileşenlerinden biridir. Emniyetli bir operasyon için şirketlerin ulusal ve uluslararası birçok kuralı yerine getirmesi gerekmektedir.
2. HAVACILIKTA EMNİYETİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ
Sivil anlamda havacılığın çıkış noktası incelendiğinde devletlerin yasa çıkarıcı yapısından ziyade ilk operatör oldukları görülmektedir. ABD’de sivil anlamda ilk havacılık girişimleri hava kargo servisi şeklinde başladığı görülmektedir. Belirtilen zamanlarda işletilen uçaklar ve personellerin tamamı devlet tarafından finanse edilmekteydi.1920’li yılların başlangıcında hava kargo taşımacılığı için pilotların katı bir seçim ve sağlık prosedüründen geçirilmesi, bakımların zamanında ve detaylı uygulanması, kontrol listelerinin detaylı oluşu gibi kıstaslar devlet tarafından organize edilen hava kargo taşımacılığında emniyeti arttırmıştır. Belirtilen yıllarda devlet tarafından organize edilen operasyonlarda ölümcül kayıp 789000 milde bir iken bu sayı özel sektörde 13500 milde bire yükselmektedir.
Devlet tarafından sağlanan yüksek emniyet faktörlü uçuşlar endüstride havacılık alanında yatırım yapan yatırımcıların dikkatini çekmiştir. Artan maliyet, öngörülemeyen sigorta giderleri ve operasyonların zorunluluğu doğrultusunda emniyetin arttırılmasını zorunluluk olan gören özel sektör bu konuda devletten denetim konusunda yardım istemiştir. Bu bağlamda havacılık, özel girişimcilerin yaptıkları işlerin devlet tarafından regüle edilmesi ve denetlenmesini istediği sayılı alanların başında gelmektedir.
Hava Ticaret Yasası (ACA)
Havacılık açısından düzenlemeci ilk gelişmelerin başladığı yer ABD olmuştur. Kronolojik açıdan havacılık emniyetini arttırmaya yönelik yapılan düzenlemeler 1925’li yıllardan sonra gittikçe hız kazanmıştır. Hava Ticaret Yasası (ACA) 1926 yılında Amerikan kongresinden geçirilmiştir. Belirtilen yasada havacılık emniyetinin devamlılığı için altı alt başlık (denetim, lisanslama, sağlık, mühendislik, istatistik ve yürütme) tanımlanmıştır. ACA için itici güç özel sektörden gelmiştir. Bu sebeple yasayı hazırlayanlar özel sektörün teşvikini kırmayacak şekilde minimum düzenleme şeklinde ilk yasaların hazırlanmasını kendilerine görev bilmişlerdir. Belirtilen operasyonlar için devlet tarafından ayrılan bütçenin azlığından dolayı birçok işlem belirtilen dönemde liberalleşme yoluna giderek özel sektör tarafından kontrollerin devredilerek sağlanması yoluna gidilmiştir. (Sağlık muayenelerinin özel doktorlar tarafından belirtilen standartlarda yapılması vb.) Artan talep karşılığında bütçelerde kısıtlılık yoluna gidilmesi sektör tarafından istenilen talepleri karşılayamaması, Hava Ticaret Yasası gereği denetimde bulunan kişilerin özel sektöre göre az maaş alması, denetimlere kendi yorumlarını katmaları vb. değişimler sebebiyle ACA üzerinde değişiklik yapılması önem kazanmıştır.
Yapılan değişikliklerden ilki 1935 yılında var olan Hava Ticaret Yasasına ek emniyeti arttırıcı yasalar çıkartılmıştır.
Böylece Ticaret Bakanlığına bağlı bir birim olarak kurulan Havacılık Birimi (AB) yetkileri arttırılarak Hava Ticaret Birimi (BAC) kurulmuştur. İki motorlu uçaklar tek motor gece uçuşları, pilotların uçuş saat limitleri, uçak dispeç prosedürleri vb. birçok yenilik BAC ile uygulamaya konulmuştur.
BAC tarafından uygulanan değişiklikler istatistiksel olarak gelişme gösterse de gelişmeler istenilen düzeyde olmamıştır. 23 Haziran 1938 tarihinde Sivil Havacılık Yasası oluşturularak havacılık alanında tüm yetki ve sorumluluklar Sivil Havacılık Otoritesi’ne aktarılmıştır.
1940’lı yıllara kadar ülkeler kendi birimleri altında havacılık düzenlemelerini gerçekleştirmekteydiler. Genişleyen ve sürekli büyüyen havacılık artık lokal olmaktan çıkıp küresel bir forma doğru ilerleme kaydetmiştir. Bu bağlamda ülkeler arasında seyahatin yaygınlaşmasının getirdiği sorunlar ve küresel regülasyon eksiklikleri hissedilmeye başlanmıştır. Bu eksiklikleri gidermek, ülkeler arasında standardizasyon sağlamak amacıyla ülkeler üstü bir organizasyon oluşturabilmek için gerekli çalışmalar gerçekleştirilmiştir.
ICAO (Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu) 1944 yılında Şikago Konferansında uçuş operasyonların emniyetli, verimli, ekonomik, sağlam ve sürdürülebilir bir yapı altında devamını sağlamak için yerel otoritelere gerekli uluslararası sivil havacılık standartları ve uygulamalarının geliştirmek amacıyla kurulmuştur. Böylece günlük yaklaşık yüzbinler ile ifade edilen uçuşların küresel anlamda standardizasyonu, ülkelerin sivil havacılık otoritelerinin ICAO standartları ve uygulamalarını referans alması sayesinde gerçekleştirilmektedir. Uluslararası kural ve yükümlülüklerin belirlenmesi aşamasında ICAO tarafından annexler (ekler) kullanılmaktadır.
Tablo 1’de ICAO tarafından belirlenmiş annexler yer almaktadır.
Ülkelerin ICAO tarafından tanımlanmış standart ve uygulamalarını regüle ederek yasalaşmasını takiben havacılık alanında faaliyet gösteren şirketler söz konusu düzenlemelere uymakta mükelleftirler. ICAO tarafından küresel anlamda yasal limitlerin standartları oluşturulmasına rağmen şirketlerin küresel anlamda operasyonlarını standardize edecek organizasyon eksikliği belirtilen yıllarda ortadan kalkmamıştır. Eğitim, sistem entegrasyonu, tarife planlama, havacılık alanında istatistiklerin tutulması, raporların önerilerin oluşturulması ve paylaşılması, kargo, yük ve yolcu taşımacılığı, ekonomik değerlerin takibi, yorumlanması ve geliştirilmesi vb. birçok aktivitenin şirketler arasında uyum içinde gerçekleştirilmesi küresel havacılıkta önemli bir noktayı oluşturmaktadır.
1945 yılında Havana, Küba’da şirketler arası emniyetli, ekonomik ve sürdürülebilir havacılık servislerinin sağlanabilmesi amacıyla IATA (International Air Transport Association, Uluslararası Hava Taşımacılığı Birliği) kurulmuştur. Kuruluş aşamasında 31 ülkeden 57 farklı havayolu şirketinin bir araya gelmesiyle oluşturulan IATA 2022 yılının ikinci yarısı itibari ile 120 ülkeden 290 havayolunun oluşturduğu, dünya üzerindeki günlük sivil hava taşımacılığının %83’ünün temsil edildiği büyük bir organizasyon haline gelmiştir.
1950’li yıllar hava taşımacılığının gelişen teknoloji ile yükselen zamanlarını oluşturmuştur.
Basınçsız ortamda piston motorlarla gerçekleştirilen uçuşlar yerlerini jet motorlarla basınçlı bir ortamda gerçekleştirilen uçuşlara bırakmıştır. Teknolojideki ilerlemeler cam kokpit, fly-by-wire uçak yapıları, çarpışma önleyici sistemler, GPWS vb. gelişmeleri beraberinde getirmiştir. Böylece gerçekleşen kaza ve kırım olaylarında azalmalar görülmüştür. 1970’li yıllara gelindiğinde havacılık alanında emniyeti arttıran faktörlerin başında teknolojik yenilikler gelmekteydi.
Teknolojik gelişmelerdeki artış havacılık alanında yaşanan kazaların birçoğunu azaltmıştır. Ancak yine de günümüzde de olduğu üzere kazalar hala olmaktadır. 1970’li yıllarda araştırmalar kazaların sebeplerinde insan faktörlerinin de etkisi olduğu üzerine yoğunlaşmıştır. Bu dönemde bireyler kazaların ana sebebinde kişisel olarak incelenmiş olup kazalara organizasyonel sebeplerin dahil edilmediği araştırmalar ele alınmıştır.
1990’dan itibaren ise şirketlerde emniyetin tüm bireyler tarafından paylaşıldığı organizasyonel olarak geliştirilmesinin gerektiği anlayışı hâkim olmaya başlamıştır. Gelişen ve karmaşık olan havacılık iş alanında şirketlerde çalışan personelin artması, eğitimde standardizasyon, birçok alt uygulamanın, girdinin olması organizasyonel anlamda gerekli önlemlerin alınmasını zaruri hale getirmiştir.
3. KAVRAMLAR
Havacılık sektöründe emniyet, havacılık faaliyetlerine ilişkin kaza, kırım ve bunlar sonucu kayıp ve hasarların olmayışı şeklinde tanımlanabilir. Havacılıkta emniyetin, düzenlemelerle uyum içinde, hatalardan olabildiğince kaçınarak sıfıra yakın hata ve önemli olay yönetimi sayesinde maksimum düzeyde tutulması hedeflenmelidir. Havacılıkta kaza ve kırımların ortadan kaldırılması insan faktörünün devrede olduğu bir sistem içerisinde gerçekçilikten uzak bir yaklaşımdır. Önemli olan olabilecek önemli olay ve kazaları minimuma indirecek hedeflerin belirlenmesi ve uygulanmasıdır. Tüm bu bilgiler ışığında emniyetin tanımı “Kişilerin veya mülkün zarar görme olasılığının, sürekli bir tehlike tanımlama ve emniyet riski yönetimi süreci aracılığıyla kabul edilebilir bir seviyeye indirildiği, bu seviyede veya daha altında tutulduğu durum” olarak yapılabilir.
Risk bir olayın olma olasılığı ile bu olayın olması durumunda ortaya çıkardığı şiddetin nicel ve/veya nitel yöntemler ile belirtilmesidir. İstenmeyen durum/olay ise gerçekleştirilen bir faaliyet, içinde bulunulan bir durum veya bir cisim sebebiyle ve tehditlerin etkisiyle ortaya çıkıp nihai olaylara ve kayıplara/hasarlara dönüşebilecek durum olarak tanımlanır. Tanımı gereği olay kaza/kırım olarak adlandırılmayan ancak emniyetsizliğe yol açabilecek durumları kapsamaktadır. Kırım, hava aracının tamamının veya belirli bir donanımının hasara uğradığı personelin veya yolcuların yaralanmasına neden olabilecek olaylara denilmektedir. Kaza ise uçağın tamamının ve/veya donanımının ciddi hasar görmesine neden olabilecek bireylerin ciddi şekilde yaralandığı veya en azından bir kişinin hayatını kaybettiği durum olarak tanımlanmaktadır.
Tehlike, TS 18001 standardına göre, çalışma ortamındaki veya çevredeki herhangi bir unsurun zarar verme potansiyeli olarak tanımlanmaktadır. Tehlike ve risk arasında bağlantı bulunmaktadır. Risk tehlikenin ön koşulu olarak tanımlanabilir. Mevcut tehlikelerin ortaya çıkma ihtimali ve bu ihtimalinin ortaya çıkması durumunda oluşturacağı toplam etki riski tanımlamaktadır. Bu tanımdan yola çıkarak her tehlikenin bir risk olmadığı sonucuna varılabilir. Önemli olan tehlikenin gerçekleşmesi ve olması durumundaki etkisinin iyi değerlendirilmesidir. Bu da iyi bir risk yönetim modeli ile belirlenebilir.
Tanımı gereği emniyet sürekli olarak yönetilmesi gereken dinamik bir olgudur.
Bu bağlamda organizasyonlar emniyeti sağlayıcı adımları atmaktan sorumludurlar. Olayların nedenlerinden çok sonuçlarına odaklanma, araştırmaların olayın temelini aramayı hedeflemesinden ziyade hatalıyı araması vb. sebepler herhangi bir olayın gerçekleşmesine yönelik bilgiler vermemektedir. Havacılıkta emniyetin sağlanması ve sürdürülebilmesi için olayların derinine araştırılması ve gerçekleşen durumların analizlerinin iyi yapılması gerekmektedir. İstenmeyen olaylarla karşılaşmamak için organizasyonel anlamda gerekli modellemenin yapılması ve önlemlerin alınması gerekmektedir.
3.1 İsviçre Peyniri (James Reason) Modeli
Havacılık gibi karmaşık bir sistemde oluşan istenmeyen olaylar ve/veya kazalar çoğunlukla tek bir sebebin sonucunda gerçekleşmemektedir. Birden çok öngörülemeyen ve/veya gerekli önlemin alınmadığı olayların silsilesinde bir araya gelen olaylar daha büyük istenmeyen olayın gerçekleşmesine neden olabilir. Prof. Dr. James Reason tarafından oluşturulan İsviçre Peyniri modelinde kazaların nedenlerinin örgütlenmeden kaynaklandığı belirtilmiştir.
Belirtilen teoride kaza ve istenmeyen olayların oluşmasında iki temel faktör bulunmaktadır. Bunlardan ilki örtük koşul olarak adlandırılan emniyetin düzgün yönetilememesinin veya risk yönetim modelinin yeterli olmaması sonucu direkt ortaya çıkan, herhangi bir bariyere takılmayan olaylardır. Bu tür durumlar organizasyon içinde alınan tüm önlemleri aşma kabiliyetine sahip olabilir. İkinci temel faktörü oluşturan durum ise organizasyonel koşullardır. Organizasyon içinde bulunan her unsurun havacılığa etkisinin iyi belirlenmesi ve buna göre gerekli savunma mekanizmasının iyi geliştirilmesi gerekmektedir.
İyi bir tasarım sırasında ergonomi, eğitim, teknoloji, motivasyon ve yönetim anlayışı gibi faktörler çok önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca şirket içinde yapılacak detaylı analizler ile olası örtük koşulların belirlenmesi, güncellenmesi organizasyonel anlamda şirketlerin çalışması gereken bir diğer konudur. Bu yaklaşımdan yola çıkarak çoğu zaman gerçekleşen kazaların bir olayın neticesine olmadığı aksine birbirini izleyen birçok faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıktığı görülmüştür. İsviçre Peyniri modelinde anlaşılacağı üzerine bir kazanın ortaya çıkması veya önemli olay olarak kalması için örgüt, işyeri ve insan faktörlerinin işin içinde olması aynı zamanda oluşabilecek istenmeyen durumların savunma mekanizmalarını atlaması gerekmektedir.
3.2 SHELL Modeli
SHELL modeli havacılık yapısını oluşturan bileşenlerin birbirleri ile etkileşimini anlatan güçlü bir modeldir. İlk olarak 1972 yılında ortaya konulan SHELL modeli, ICAO tarafından resmi olarak kazaların detaylı analizleri amacıyla kullanmaktadır.
Bu modele göre havacılığın merkezinde insan yer almaktadır. İnsan diğer tüm alt sistemler ile sürekli bir etkileşim halindedir. Sistem diğer alt bileşenlerin baş harflerinin bileştirilmesiyle oluşmuştur.
Buna göre:
- S, Software (Yazılım) olarak adlandırılmaktır. Havacılıkta yazılım, kontrol listeleri, eğitim, kültür vb. soyut olarak adlandırılan kavramların tamamını oluşturmaktadır.
- H, Hardware (Donanım) olarak adlandırılmaktadır. Makineler, donanımlar, ekipmanlar, el aletleri vb. somut nesnelerdir.
- E, Environment (Ortam) olarak adlandırılmaktadır. Model içinde donanım, yazılım ve insan arasındaki çalışma ortamının oluşturulmasını ifade etmektedir.
- L, Liveware (İnsan) olarak adlandırılmaktadır. Sistemin hem merkezinde diğer alt bileşenlerle etkileşim halinde hem de sistem içindeki diğer insanlarla etkileşim içinde olmayı tanımlar.
SHELL modelinin temelinde insan bulunmaktadır.
İnsan yapısı gereği hata yapmaya açık, dış etkilerden çabuk etkilenen, donanımlar gibi kesin ve katı bir modellemesi gerçekleştirilemeyen özelliklere sahiptir. Kişilerin fiziksel, psikolojik, kültürel vb. etkiler karşısında her duruma ve koşula farklı tepkiler gösterebilir. Bireyler aynı bozucu etkilere maruz kaldığında her durum için birbirinden farklı sonuçlar ortaya çıkabilir. SHELL modeli, insanların diğer sistemler ile etkileşimini iyi bir şekilde ortaya koyduğundan dolayı havacılık iş kolunda sıklıkla tercih edilmektedir.
SHELL modelinde insan-donanım ilişkisi insan performansını direkt olarak etkilemektedir. İyi tasarlanmış ekran gösterge sistemleri, koltuk tasarımları, kokpit yapısı, işin gerektirdiği bakım el aletlerinin olması, uygun analiz cihazları vb. donanımsal faktörler operasyonun direkt olarak akışını etkileyebilecek üzerinde düşünülmesi gereken donanımsal faktörlerden yalnızca birkaçıdır. İnsan-Donanım ilişkisinde operasyon sırasında karşılaşılan durumlarda standart dışı uygulamaları rutin hale gelmesi en istenilmeyen durum olarak öne çıkmaktadır. Bu sebeple operasyonların emniyeti için insan-donanım ilişkisinin iyi bir şekilde tasarlanıp, sürekli izlenmesinin sağlanması gerekmektedir.
İnsan-Yazılım etkileşimi havacılıkta operasyon destek sürecinde önemli rol oynamaktadır. Kontrol listeleri, bilgisayar yazılımları, ara yüz tasarımları, operasyonel prosedürler vb. destek süreçleri işlemlerin emniyetli, eksiksiz ve standartlara uyum içinde yapılmasının en önemli koşullarındandır. Kullanıcıların hata yapmasına olanak verilmeyecek şekilde tasarlanan destek süreçleri emniyeti çok önemli boyutta etkilemektedir.
İnsan-İnsan etkileşimi SHELL modelinde tahmin edilmesi ve modellenmesi en zor olan etkileşim yöntemidir. Yapısı gereği karmaşık olan insanın aynı şekilde insan ile etkileşimi benzer senaryolar için birden çok fazla çıktı sağlayabilmektedir. Bu sebeple iletişim, eğitim, standardizasyon vb. öğeler ile insan-insan etkileşimi emniyetli sınırlar içinde tutulmaya çalışılmaktadır. Ekip kaynak yönetimi (CRM), bakım kaynak yönetimi, kurum kültürü, emniyet politikaları, şirket yapısı bu etkileşimin önemli parçalarını oluşturmaktadır.
İnsan-Ortam etkileşimi çevresel ve organizasyonel olarak iki başlık altında değerlendirilebilir.
Çevresel etkiler sıcaklık, nem, gürültü, aydınlatma gibi dahili olabileceği gibi görüş, meteorolojik, türbülans gibi harici kaynaklardan da kaynaklanabilir. Yeterli dinlenme ortamının ve süresinin sağlanması, uygun çalışma ortamının hazırlanması, kurumsal şirket politikaları vb. durumlar ise insan-ortam etkileşiminin temelini oluşturmaktadır.
SHELL modeli temelinde insanı referans alan bir yapıya sahip olmasına rağmen merkezde yer alan insanın çevresi ile uyum içinde olmasını sağlayan en önemli etki organizasyondur. İsviçre Peyniri Model’inde de belirtildiği üzere kazaların oluşmasında ve/veya emniyetin en üst noktaya taşınmasında birinci derece etkili kuruluş organizasyondur. Bu bağlamda şirketlere emniyetin tesisi ve sürdürülebilirliği bağlamında birçok görev düşmektedir.
Bu yazımda Havacılık Emniyetinin Dünü, Bugünü ve Yarını hakkında yazdım. Havacılık Emniyetinin Dünü, Bugünü ve Yarını hakkındaki görüşlerinizi bekliyorum. Yazı serimizin ikincisi yazısında emniyet yönetim sistemlerinden bahsedeceğiz. Bu sistemi oluşturan bileşenler, risk analizinin yapılması, analizlerde kullanılan yöntemler üzerinde duracağız. Bir sonraki yazıda görüşmek üzere hoşça kalın.
Dr. Caner ACARBAY
KAYNAKÇA
- Web Sitesi
- Web Sitesi
- Kitap, History of Aviation Safety Oversight in the United States, Mark Hansen, Carolyn McAndrews, and Emily Berkeley
- Kitap, Bonfires to Beacons: Federal Civil Aviation Policy Under the Air Commerce Act, 1926-1938,” U.S. Department of Transportation, Federal Aviation Administration, 1978,page19
- Doktora Tezi, Havacilikta Risk Açisindan Emniyet Yönetimi ve Havacilik Örgütlerinden Uygulama Örnekleri, Ayse KÜÇÜKYILMAZ
- Kitap, SHGM, Emniyet Yönetimi El Kitabi
- Prosedür, THY, Emniyet Tehlike Belirleme ve Risk Yönetim Prosedürü
