Bu haftaki konumuz uçak bakımında insan faktörü; örnek olay üzerine olacak iyi okumalar!
Uçak bakımında insan faktörü kavramı ve günümüzde havacılık, giderek daha önemli bir konu haline gelmiştir. Uçak bakım sektöründe insan faktöründen kaynaklanan hatalar, can ve mal kayıplarına yol açan birçok kaza ve olaya neden olmaktadır. Havayolu işletmelerinin ticari kaygıları ve ticari uçuşlarının aksatılmadan emniyetli bir şekilde yapılmak zorunda olmalı ve sonuç olarak uçak bakım çalışanlarının üzerine düşen iş yükü, zaman baskısı çalışma verimini düşürmemelidir.
Gereğinden fazla zaman baskısı, uçak bakım çalışanlarını birey ve grup seviyesinde olumsuz olarak etkileyebilir. Zaman baskısı nedeniyle tek bir bakım çalışanı, işini tamamlamak için daha hızlı performans göstermeye çalışacaktır ve işini yaptığı esnada kullandığı bilgi işleme süreçlerini sistematik ve eksiksiz yapamaz daha yüzeysel yapacağından dolayı performans kalitesi düşer. Ve karar verme süreçlerinde bilgiye dayalı analitik çözümler yerine sezgilerine dayalı hareket edecektir.
ÖRNEK KAZA: JET2.com’a Ait B733, Paris CD
Havalimanındaki bakım merkezinde uçak, ana iniş takımları değiştirilmek üzere bakıma alındı. Ama yeni sağ ana iniş takımını montajı sırasında titreşim damperinin hidrolik boru hattı uçağın ana hidrolik sistemine bağlanmadı.
Ertesi gün uçak, bakımdan sonraki ilk uçuşunu gerçekleştirmek üzere ParisCharles de Gaulle Havalimanına doğru yola çıktı. Ve daha sonra uçağın ertesi gün piste iniş sırasında ana iniş takımlarından şiddetli bir titreşim yaşadı. Bu titreşime, yön kontrolünü zorlaştıran yanal hızlanma eşlik etti ve uçak pistte tutundu. Sert titreşimler nedeni ile iniş takımı ve özellikle de alt makaslama kolu hasar gördü.
Açıklanan Kaza Nedeni:
“Uçak Bakım personeli tarafından fark edilmeyen, sağ ana iniş takımı sönümleyici hidrolik hattını ve uçağın hidrolik sistemine yeniden bağlamaması arıza yarattı. İniş sırasında oluşan titreşimler sönümlenemedi ve burulma bağlantısı aniden bozulana kadar fark edilmedi’’
-22 Temmuz 2011 tarihinde Jet2.com uçak bakımında ekibi iki uçakta yapılması gereken bakım için görevlendirildi.
-İlk uçak olan B737-300 G-CELD’de ana iniş takımları değişecek ve ikinci uçakta ise rutin kontroller yapılacaktı.
-Bakım ekibi bu iki uçakla ilgilenirken gövde arızası nedeniyle plan dışı üçüncü bir uçak bakıma alınmak zorunda kalındı. Ve bu nedenle bakım ekibi üzerine düşen iş yükü arttı. Bakım teknisyenleri ise koordine kurulmadan bir uçaktan diğerine yönlendirildi.
-Mevcut prosedürleri uygulamamanın ortaya çıkardığı koordinesizlik, çalışanların hata yapmasına neden oldu.
-B737-300 G-CELD’de çalışan teknisyenler titreşim damperi borusunu ana hidrolik sistemine takmayı unuttu. Ama hem teknisyen hem de süpervizör bu işlem yapılmış gibi bakım formunu onayıp uçuşa gönderdi.
Kaza sonrası çıkarılan/çıkarılması gereken sonuçlar:
-Jet2.com işletmesi sonuç olarak, bakım faaliyetlerini daha emniyetli icra etmek için iş yükü, zaman baskısı ve yorgunluk yönetimi ile ilgili önlemler almış. Ve bakım programlarını gözden geçirmiştir.
-Uçak bakım sektöründe iş yükü ve zaman baskısı gibi insan faktörü kaynaklı hatalara neden olabilecek etkenleri minimize edebilmek için şirketlerin önlem alması gerekmektedir.
-Bu kapsamda, her işe doğru sayıda ve nitelikte çalışan planlanmalı; çalışanların kullandığı kaynaklar (zaman, malzeme, ekipman vb.) artırılmalı çalışma, vardiya ve istirahat süreleri insan fizyolojisine uygun hale getirilmeli; bakım programları ve teknik dokümanların güncelliği takip edilmelidir.
-Sadece uçak bakım sektöründe değil, pilot, kabin memuru, hava trafik çalışanı gibi farklı havacılık çalışanları üzerinde iş yükü, zaman baskısı, şirket baskısı, durumsal farkındalık, iletişim, dikkat dağılması, yorgunluk faktörler can ve mal kaybına yol açmaktadır.
Tüm sektörlerde insancıl şartların uygulanması ihtiyaç, zorunluluktur ve havacılık sektöründe de bu şartların daha ağır sonuçları maalesef olmaktadır.
Ayrıca geçen haftaki yazıma linkten ulaşabilirsiniz!
